Techniques de la césarienne : L'opération

Pour réaliser une césarienne, il faut :

• Inciser la peau
• Ecarter les muscles abdominaux : la laparotomie
• Ouvrir l'utérus : l'hystérotomie
• Sortir le bébé
• Refermer l'utérus
• Refermer les muscles
• Refermer la peau

Il existe différentes pratiques pour ces étapes ; la technique la plus récente et la plus prometteuse est celle de Misgav-Ladach, qui permet de réduire les suites douloureuses (voir également ici).

Inciser la peau

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L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, cachée dans les poils du pubis.

L'incision verticale n'est plus que très rarement pratiquée. Elle permet au chirurgien de gagner quelques précieuses secondes, et ne sera utilisée qu'en cas d'urgence absolue, ou parfois en cas d'obésité. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous (plus d'informations sur le site de l'OMS). L'incision verticale de la peau est en général combinée avec une ouverture corporéale (verticale) de l'utérus (voir plus bas).

Il existe principalement 2 types d'incisions horizontales de peau : Pfannenstiel et Joel-Cohen (ce sont des noms que vous pourrez retrouver sur votre compte-rendu opératoire). Ces deux techniques semblent similaires en termes de résultats (douleur, infections, ...), même si la technique de Joel-Cohen est légèrement plus rapide.

Ecarter les muscles abdominaux : la laparotomie

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Il y a plusieurs couches à traverser :

1. L'aponévrose (paroi entourant les muscles abdominaux)
   On ouvre cette membrane sur 2 cm, au scalpel, puis on agrandit l'ouverture avec les doigts.
2. Les abdominaux (muscles appelés grands droits)
   Au niveau de votre nombril, il existe une ligne verticale de faiblesse naturelle des muscles (« ligne blanche »). Il suffit d'écarter les muscles selon cette ligne, avec les doigts (pas de scalpel).
3. Le péritoine (membrane entourant les viscères)
   Là encore, les techniques récentes préconisent une ouverture aux doigts.

Ouvrir l'utérus : l'hystérotomie

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Si la césarienne est pratiquée en fin de grossesse, l'incision pratiquée sera « segmentaire transverse », c'est-à-dire que le segment inférieur de l'utérus, zone apparaissant entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé. L'incision est, là aussi, horizontale.

Dans le cas d'une césarienne très précoce, avant le 7ème mois de grossesse, l'incision est nécessairement corporéale (sur le corps de l'utérus), car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision est verticale. Voir www.femiweb.com pour des informations complémentaires sur ce type d'incision.

Il existe également une technique d'incision en T : le chirurgien commence une incision segmentaire transverse, puis devant une difficulté imprévue, se voit contraint d'agrandir l'incision, ce qu'il ne peut faire que verticalement.

L'incision en T et l'incision corporéale mènent à des cicatrices moins solides (risque de rupture utérine plus élevé) - dans ce cas, par prudence, les accouchements suivants seront des césariennes.

Là encore, les techniques récentes consistent à ouvrir l'utérus avec un scalpel sur 2 cm, puis à déchirer à la main le muscle.

Sortir le bébé

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Le chirurgien passe ses mains dans l'ouverture, et extrait le bébé. Le plus souvent, la tête sortira en premier ; pour un bébé en siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.

Voir le site de l'OMS pour des schémas d'extraction du bébé.

Jusqu'ici, l'opération a été extrêmement rapide : quelques minutes à peine sont nécessaires pour faire naître l'enfant.

Refermer l'utérus

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Là encore différentes techniques existent.

Selon la technique, le chirurgien va sortir l'utérus du ventre pour faire cette suture (extériorisation de l'utérus, technique réduisant les pertes de sang), ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre.

Puis l'utérus est suturé, selon les chirurgiens, sur 1 plan ou sur 2 plans (une couture ou deux coutures). Ne faire qu'un seul plan est plus rapide et réduit les douleurs post-opératoires, mais il semble que la suture en 2 plans réduise les risques de rupture utérine lors d'un accouchement ultérieur.

Refermer les muscles

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Selon les techniques, le péritoine est recousu ou non (ne pas le suturer permet une réduction des adhérences)

Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés (ils se referment tout seuls).

L'aponévrose (membrane entourant les muscles), elle, est refermée.

Refermer la peau

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La peau peut être suturée suivant plusieurs techniques :

• surjet résorbable
• agrafes
• points classiques (barreaux d'échelle)

Une étude comparant surjet sous-cutané et agrafes semble démontrer l'intérêt du surjet, en termes d'esthétique et de confort post opératoire - par ailleurs, les agrafes sont plus onéreuses, mais se posent plus rapidement. Les points classiques ("barreaux d'echelle") ne semblent que rarement pratiqués.

Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides. Ce geste est de plus en plus rare.

La fin de l'opération, après la naissance du bébé, prend de 45 minutes à une heure suivant les techniques choisies.

Voir aussi

Sites grand public : Explications de gynécologues à sur le déroulement de la césarienne

CNGOF
gyneweb.fr
Césarienne sur aly-abbara.com

Sites à vocation plus médicale

CESARIENNE: ASPECTS TECHNIQUES
RECOMMANDATIONS pour la PRATIQUE CLINIQUE (CNGOF)

Page mise à jour en Mai 2006.