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Association Césarine, césarienne, AVAC
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Préparer un AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne)

Vous avez eu une ou plusieurs césarienne(s), et vous souhaitez accoucher par voie basse de votre prochain enfant. Vous trouverez ici quelques pistes pour vous y préparer au mieux.

L'AVAC est parfois également appelé VBAC : voie basse après césarienne (ou en anglais : Vaginal Birth After Cesarean) ou TVBAC (tentative de Voie Basse Après Césarienne).

Vous trouverez aussi l'acronyme AVA2C ou AVAxC, pour désigner une voie basse après deux (ou x) césariennes.

Pourquoi tenter un AVAC ?

L'AVAC dans le monde

Au Canada : voir [1], les recommandations de la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada).

La réponse tient dans la question : pourquoi ne pas tenter un AVAC ?
Pour votre premier accouchement, vous ne vous êtes pas posé la question - alors pourquoi vous la poser maintenant ?

Si les causes de votre césarienne ne sont pas permanentes, il n'y a pas de raison de ne pas essayer d'accoucher par voie basse. Si vous tentez un AVAC, vous avez environ 70% de chances d'accoucher par voie basse, et environ 30% de subir une césarienne en cours de travail. Ceci est vrai pour un accouchement vaginal après une césarienne mais aussi après deux césariennes [2] [3].

En France, le CNGOF a publié des recommandations quant à la conduite à tenir lors d'un accouchement en cas d'utérus cicatriciel [4]. Y sont décrits les facteurs influençant les risques de rupture utérine et la conduite à tenir en fonction de différentes situations (voie basse possible/encouragée, ou recommandation de césarienne programmée). De plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié des recommandations de bonne pratique sur les indications de césarienne programmée [5], préconisant la voie basse après une unique césarienne (sauf en cas de cicatrice corporéale) et autorisant celle-ci après deux césariennes. En revanche, à partir de trois césariennes, elle recommande une césarienne programmée.

Avec qui tenter un AVAC ?

La réponse principale est que vous ne devriez tenter un AVAC qu'entourée d'une équipe qui est confiante en vos chances de réussite et en qui vous avez confiance.

En effet, il n'existe aucune ligne de conduite commune à tous les gynécologues sur la manière de gérer un AVAC. Les recommandations du CNGOF et de la HAS n'ont pas de caractère obligatoire. Tout reposera sur la confiance établie entre vous et l'équipe qui vous entoure, mais également, sur la confiance que vous avez de votre capacité à accoucher par voie basse.

Cependant, certains gynécologues vont considérer un AVAC comme un accouchement à très haut risque et ne vous permettront pas le moindre écart au protocole. Notamment, si le travail stagne un peu, ils pratiqueront une césarienne. A l'inverse, un gynécologue habitué à pratiquer ce type d'accouchement dans une maternité avec équipe de garde en permanence pourrait être enclin à attendre un peu plus longtemps pour voir l'évolution du travail.

Ces disparités sont d'autant plus vraies lorsqu'il s'agit d'un accouchement par voie basse après plusieurs césariennes, car il s'agit d'une pratique peu répandue et peu d'équipes médicales acceptent d'accompagner les parents qui le demandent.

Un AVAC est-il dangereux ?

Votre gynécologue vous aura sans doute mise en garde à propos des risques de rupture utérine : vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans la page qui y est consacrée.

Quelles précautions prendre ?

Avant l'accouchement : la pelvimétrie

Certains gynécologues n'acceptent l'épreuve de travail qu'après avoir réalisé une pelvimétrie. A ce jour, l'utilité de cette mesure est controversée : le CNGOF [6] indique que « la radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse ». [7] note que même après une césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne, 2 femmes sur 3 réussiront leur AVAC.

Vous trouverez plus d'informations à ce sujet sur la page bassin et pelvimétrie de ce site.

Avant l'accouchement : la mesure de l'épaisseur de la cicatrice

Le CNGOF [6] rappelle qu'« aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine ». Plus d'informations sur la page consacrée à la rupture utérine.

Pendant l'accouchement : la surveillance

Le risque de rupture utérine peut conduire votre gynécologue à un excès de précautions. Vous pourrez vous voir proposer un monitoring interne (capteur placé sur le muscle utérin, une fois la poche des eaux percée), ou un monitoring externe continu. Le problème de cette surveillance rapprochée est qu'elle perturbe le déroulement naturel de l'accouchement (déambulation impossible, position allongée quasiment obligatoire, augmentation du stress de la mère), ce qui peut conduire comme pour un accouchement normal à un ralentissement du travail, donc à une césarienne pour non progression du travail.

Un juste milieu doit être trouvé entre le souhait de sécurité, et les conséquences iatrogènes (*).

Après l'accouchement : la révision utérine

Après l'accouchement, certains gynécologues souhaitent effectuer une révision utérine pour vérifier l'état de la cicatrice utérine. Cela consiste à introduire une main dans votre utérus (par le vagin) pour aller vérifier, en tâtant, l'intégrité de la cicatrice.

En réalité, l'utilité de ce geste est discutable dans le cas général (c'est-à-dire, si le placenta est entier, et sans hémorragie). En effet, ce geste permettrait de détecter une déhiscence utérine, sans symptômes apparents, pour laquelle l'abstention thérapeutique sera décidée car elle cicatrisera toute seule : on peut donc se demander l'intérêt de détecter une telle déhiscence, puisqu'on ne fera rien - sachant que par ailleurs la révision utérine peut induire des risques d'infection. De plus, ce n'est pas un geste agréable pour la mère. Le CNGOF [6] précise que « lors de l'accouchement, il n'est pas utile de réaliser une révision utérine systématique du seul fait de l'existence d'une cicatrice utérine antérieure ».

Bien entendu, en cas d'hémorragie, ce geste est le seul qui permette d'estimer s'il faut pratiquer une opération pour recoudre l'utérus.

Peut-on me déclencher ?

Le déclenchement sur un utérus cicatriciel par gel de prostaglandines ou par ocytocine augmente les risques de rupture utérine. Certaines maternités refuseront donc tout déclenchement sur un utérus cicatriciel; pour d'autres un déclenchement à l'ocytocine, qui n'est pas formellement déconseillé par le CNGOF [6], sera possible moyennant une surveillance rapprochée.

Il est donc important de se renseigner sur la politique de votre maternité :

Où tenter un AVAC ?

Vous n'êtes pas obligée de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3. Toutes les possibilités vous restent ouvertes : maternités de tous niveaux, accompagnement global par une sage femme avec accouchement en plateau technique, et pourquoi pas accouchement à domicile avec un professionnel pour vous accompagner et si vous habitez à proximité d'une maternité.

Vaut-il mieux prendre ou éviter la péridurale ?

Du point de vue de la mère :

Il y a des avantages et des inconvénients.

Les inconvénients sont tous les inconvénients classiques de la péridurale, tels que : perte de la mobilité, risque de ralentissement du travail (donc risque de césarienne en cours de travail), risque augmenté d'extraction instrumentale. Plus ennuyeux, la péridurale nécessitant souvent l'injection d'ocytocines pour "relancer" le travail, cela augmente le risque de rupture utérine. De plus, sous péridurale, vous risqueriez de ne pas sentir la douleur liée à une pré-rupture utérine.

Les avantages sont, bien sûr, le soulagement de la douleur, mais surtout, si vous deviez subir une césarienne en cours de travail, celle-ci se déroulerait sous péridurale. Vous réduisez donc le risque de subir une césarienne en cours de travail sous anesthésie générale.

A vous de peser le pour et le contre, sans être dogmatique, et en vous laissant toujours la liberté de changer d'avis au dernier moment.

Du point de vue du personnel soignant :

Deux écoles s'affrontent.

L'une consiste à dire que l'AVAC comportant un risque de césarienne en urgence vitale (rupture utérine sévère nécessitant d'extraire rapidement l'enfant), il est indispensable de poser une péridurale dès le début du travail, afin, en cas de besoin, de pouvoir pratiquer une césarienne sous péridurale, donc sans avoir à recourir à l'anesthésie générale, plus risquée pour la mère.

L'autre école consiste à dire que pour effectuer une césarienne sous péridurale, il faut de toutes manières ré-injecter du produit dans la péridurale, lequel met quelques minutes à agir. On pourrait donc, dans le même temps, poser une rachi-anesthésie : si le temps manque pour poser une rachi-anesthésie, il aurait également manqué pour ré-injecter du produit dans la péridurale, et on se trouverait dans ce cas dans une vraie indication de césarienne sous anesthésie générale. Imposer la péridurale ne sert donc à rien.

Comment préparer un AVAC ?

Il vous faut tout d'abord reprendre confiance en vous...

Par exemple, si votre premier accouchement s'est terminé par une "césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne", vous vous demandez sans doute si un second bébé pourrait passer dans votre bassin, là où un premier s'est trouvé bloqué. Nous vous encourageons à vous documenter sur ce qu'est un accouchement physiologique, par exemple sur le site de l'Alliance Francophone pour l'Accouchement Respecté (AFAR) ou sur le Portail Naissance afin de comprendre les mécanismes qui entrent en jeu lors d'un accouchement. Vous pourrez, par exemple, découvrir que cette "disproportion céphalo-pelvienne" n'était peut-être due qu'aux effets cumulés de la péridurale, de la position allongée, et de votre propre stress, et ainsi, en tirer les conséquences sur ce que vous souhaitez pour votre accouchement à venir.

La confiance que vous portez dans votre capacité à accoucher par voie basse peut augmenter vos chances de réussite. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé. N'hésitez pas à vous faire aider de toutes les manières possibles : un ostéopathe pourra travailler sur les articulations de votre bassin, faites-vous accompagner par une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse. Et pourquoi pas un acupuncteur, de l'haptonomie ou du chant prénatal ?

Le jour de l'accouchement, si vous vous sentez bien, vous n'êtes pas obligée de partir pour la maternité dès les premières contractions. Le fait de rester plus longtemps dans un univers connu, qui vous ressemble, avec moins de stimuli "parasites" (questions que vous pose le personnel médical, lumière vive, monitoring, bruits de la maternité) favorise la baisse de votre stress et peut contribuer à un meilleur avancement du travail. Pensez à vous entourer des personnes qui respecteront votre ressenti tout en sachant vous indiquer à quel moment vous rendre à la maternité. Certaines maternités vous permettront de rester chez vous tant que vous le sentez, partant du principe qu'un début de travail n'est pas plus risqué à la maternité qu'à la maison. D'autres maternités, au contraire, vous demanderont de venir dès les premières contactions. Les politiques des maternités sont très variables à ce sujet, pensez à vous renseigner.

N'hésitez pas à vous réapproprier votre accouchement. Réfléchissez à ce que vous souhaitez, à ce que vous ne souhaitez pas, et discutez-en avec votre gynécologue. Plus vous vous sentirez à l'aise, sereine pendant votre accouchement, meilleures seront vos chances. Vous pouvez vous documenter sur les projets de naissance sur le site de l'AFAR.

Quelques précisions sur l'AVA2C

En 2012, [4] propose que les accouchements par voie basse après plusieurs césariennes soient rendus possibles. Cependant, toutes les maternités n'y sont pas favorables et vous devrez vous adresser au préalable auprès des équipes médicales pour obtenir leur accord et construire, avec elles, votre projet d'accoucher par voie basse après deux (ou plus) césariennes. La difficulté à obtenir un soutien pour tenter un AVAC après plusieurs césariennes augmente avec le nombre de césariennes qui précèdent.

Le taux de rupture utérine après plusieurs césarienne est indiqué sur la page qui y est consacrée.

Que se passe t-il si j'échoue dans ma tentative d'AVAC ?

Personne ne peut vous garantir que votre tentative d'AVAC ne finira pas en césarienne... mais c'est vrai pour tous les accouchements ! C'est à vous de décider si vous préférez programmer une césarienne avant le début du travail, ou si vous préférez tenter une voie basse et risquer une césarienne en cours de travail (en urgence ou pas).


Références :
[1] PubMed 16001462 - texte complet
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC). Directive clinique sur l'accouchement vaginal chez les patients ayant déjà subi une césarienne. N. 155, Février 2005.
[2] VBAC Story and Rates - texte complet
Compilation d'abstract d'études
[3] PubMed 8018637
Chattopadhyay SK, Sherbeeni MM, Anokute CC. Planned vaginal delivery after two previous caesarean sections. Br J Obstet Gynaecol. 1994 Jun;101(6):498-500.
[4] CNGOF RPC utérus cicatriciel, 2012 - texte complet
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Accouchement en cas d’utérus cicatriciel (2012)
[5] Indication de la césarienne programmées à terme - texte complet
Haute Autorité de Santé. Indication de la césarienne programmées à terme (2012)
[6] CNGOF RPC Césarienne, 2000 - texte complet
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Césarienne : conséquences et indications (2000)
[7] PubMed 12679819
Brill Y, Windrim R. Vaginal birth after Caesarean section: review of antenatal predictors of success. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Apr;25(4):275-86.

Page mise à jour en Janvier 2015.