Siège et Césarienne

Vers la fin de la grossesse, le bébé va en général se positionner la tête en bas. Il peut le faire assez tôt, par exemple avant la 3eme échographie, ou bien plus tard. Dans certains cas, le bébé ne se retournera pas spontanément, et parfois, une césarienne sera préférable.

Cette page fait le point sur la présentation par le siège.

• Qu'est-ce que la présentation par le siège ?
• Comment accouche-t-on d'un bébé en siège, aujourd'hui en France ?
• Peut-on retourner un bébé en siège ?
• Accoucher par voie basse d'un bébé en siège
• Bébé en siège et antécédent de césarienne
• Quelques images

Qu'est-ce que la présentation par le siège ?

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On distingue plusieurs types de présentation par le siège, notamment :

Le siège complet. Le bébé est assis en tailleur.	© Association Césarine	© O.M.S.
Le siège décomplété mode des fesses. Le bébé est assis sur ses fesses et ses jambes sont tendues et relevées jusqu'à son visage.	© Association Césarine	© O.M.S.
Le siège décomplété mode des pieds ou des genoux. Les jambes du bébé sont sous ses fesses. Au moment de la dilatation du col, ce seront les pieds ou les genoux qui s'engageront en premier, parfois en entraînant le cordon : c'est la procidence du cordon, qui peut mettre en danger la vie du bébé.	© Association Césarine
Le siège semi décomplété. Il s'agit d'un mélange entre ces présentations : une jambe en extension vers le visage, l'autre repliée en tailleur ou sous les fesses. Là encore, le risque de procidence du cordon est plus élevé.	© Association Césarine	© O.M.S.

Pourquoi un bébé se positionne-t-il en siège ?

Il est difficile de dire pourquoi un bébé se positionne en siège. Dans certains cas, le bébé ne se retourne pas car un obstacle physique l'en empêche, tel qu'un cordon trop court ou un placenta placé de manière inhabituelle. Dans d'autres cas, une malformation de l'utérus rend difficile la rotation de l'enfant. Parfois, il s'agit simplement du hasard.

Est-il fréquent qu'un bébé reste en siège, à terme ?

Le chiffre de 3 à 5% de présentations en siège pour des grossesses à terme est souvent évoqué. Il est difficile d'obtenir un chiffre significatif, puisque :

• dans beaucoup de cas, on pratique une version vers 36/37 SA : ceci réduit d'autant la population des bébés qui se seraient spontanément présentés en siège ;
• beaucoup de bébés en siège naissent par césarienne vers 38/39 SA, les chiffres à partir de 39SA sont donc biaisés puisque privés de cette population.

Néanmoins, Audipog nous fournit les informations suivantes : parmi les mères enceintes d'un seul enfant accouchant entre 37 et 41 SA, 96% des bébés sont en position céphalique, 2% en siège décomplété, 1,3% en siège complet, le reste correspondant aux présentations transverses ou céphaliques mal fléchies : face, front, bregma.

A quelle date un bébé se retourne-t-il tête en bas ?

Si la plupart des bébés se mettent tête en bas avant 35 SA, certains témoignages font état de bébés qui se sont retournés très tardivement, jusqu'au moment de l'accouchement. Il est donc difficile de donner une date à laquelle le bébé « doit » s'être retourné ou après laquelle le bébé « ne pourra plus » se retourner.

On estime généralement que

• vers 28 SA, 20% des bébés sont en siège ;
• à 33 SA, soit au moment auquel on pratique usuellement la 3eme échographie, 10 à 15% des bébés sont encore en siège.
  A ce stade de la grossesse, les retournements sont encore très fréquents :on estime qu'entre 33 SA et 35 SA, entre un tiers et la moitié des bébés se retourneront spontanément ^{[1] [2] [3]}.

Comment accouche-t-on d'un bébé en siège, aujourd'hui en France ?

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Le recours à la césarienne se généralise

Le mode d'accouchement des bébés se présentant en siège se répartit de la manière suivante (France + Belgique, 2002) ^[4].

• 59,1% de césariennes programmées avant travail (45,3% en 1995, 48,8% en 1998), dont pratiquement la moitié sont des césariennes de principe décidées soit par l'obstétricien (44,3%) soit par la mère (9,9%) – l'autre moitié étant décidée par rapport à des critères obstétriques tels que présence d'utérus cicatriciel, pelvimétrie, etc.
• 8,7% de césariennes programmées mais qui seront réalisées en cours de travail
• 22,5% d'accouchements par voie basse (35,9% en 1995, 33,5% en 1998)
• 9,7 % de césariennes après échec de l'essai de voie basse

Ce qui revient à dire la chose suivante :

• pour 2/3 des sièges la décision de principe est d'effectuer une césarienne. D'après AUDIPOG, environ 80% des césariennes sont programmées à 38SA ou 39SA ;
• pour le tiers restant, la voie basse est tentée, avec environ 70% de succès.

Quels sont les facteurs influant sur le choix du mode d'accouchement ?

Les résultats ci-dessus sont extrêmement variables d'une maternité à l'autre voire d'une région à l'autre : certains gynécologues seront partisans de la césarienne systématique (sans tenir compte des recommandations au niveau national), tandis que d'autres tenteront la voie basse dans les cas où elle est possible ^[6]. On peut toutefois remarquer :

L'influence du niveau de soins de la maternité:

On constate une nette différence entre les taux de césarienne des maternités de niveau 1 et les maternités de niveau 3 pour les sièges décomplétés :
 

Cette différence est encore plus marquée pour l'année 2005 seule, puisqu'on ne trouve plus que 11% d'accouchement par voie basse dans les maternités de niveau 1.

L'influence du statut juridique de la maternité :

L'étude Premoda présente un récapitulatif des caractéristiques des mères des groupes « essai de voie basse » et « césarienne programmée », incluant notamment le statut juridique de la maternité :
 

Il semble donc que le statut juridique de l'établissement influence fortement sa pratique, ce qui peut correspondre à une gestion différente du risque médico-légal.

Peut-on retourner un bébé en siège ?

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Il existe différentes techniques permettant d'inciter un bébé en siège à se retourner ^[7].

Ces techniques ne fonctionneront pas si un obstacle physique empêche votre bébé de se retourner, par exemple un utérus mal formé ou un cordon enroulé. Aucune de ces techniques ne peut donc se prévaloir d'un taux de réussite de 100%. A l'inverse, même les techniques jugées peu efficaces donnent un taux de succès non nul, cela signifie simplement que ces retournements se seraient produits spontanément, indépendamment de la technique utilisée.

La Version par Manœuvre Externe

La version par Manœuvre Externe (VME) consiste à faire bouger le bébé en repoussant sa tête et en le faisant pivoter dans l'utérus, par des poussées effectuées sur le ventre de la mère. Ce terme unique de VME recouvre des réalités bien différentes, du bébé qu'une petite poussée suffit à replacer tête en bas, au bébé qu'il faut déplacer millimètre par millimètre.

Voir aussi...
La fiche d'information des patientes sur le sujet de la VME, éditée par le CNGOF. External Cephalic Version [14], page en anglais avec croquis expliquant la version.

La VME se pratique habituellement vers 36/37 SA : avant cette date elle n'a pas d'intérêt, le bébé ayant encore la place de tourner et se remettre tête en haut, et après cette date la taille du bébé la rend difficile. Par ailleurs, même si le risque d'accouchement prématuré lié à la VME est faible, il vaut mieux pour un bébé naître après 37 SA.

La VME est en général une manœuvre assez lourde qui ne peut s'effectuer qu'en milieu hospitalier, puisqu'elle nécessite :

• une vérification échographique de la situation et un monitoring initial ;
• pour faciliter l'opération, on donne parfois à la mère des médicaments permettant de détendre l'utérus ;
• un contrôle échographique pendant la version elle-même ;
• un monitoring de contrôle afin de s'assurer que le fœtus n'a pas souffert de l'opération (auquel cas une césarienne en urgence peut être nécessaire, mais ceci n'arrive que très rarement).

Le taux de succès varie suivant les auteurs, de 40% à 63% ^{[8] [9] [10]}. Plusieurs facteurs influencent ce taux de succès : par exemple, avoir beaucoup de liquide amniotique améliore les chances de réussite ^[11], de même que le fait que le bébé soit en siège complet ^[12]. A l'inverse, le résultat est un peu moins bon chez les primipares, ainsi que chez les mères dont le placenta est antérieur. Le taux de succès « théorique » de la version est donc difficile à estimer, car il sera meilleur pour une équipe n'effectuant que les versions « faciles » que pour une équipe proposant la version au plus grand nombre de mères. Citons toutefois ^[10] qui pour 382 bébés identifiés en siège, a effectué une version pour une large proportion d'entre eux (344 tentatives), pour un taux de succès de 51%.

Si la version réussit, l'accouchement ne semble pas présenter plus de complications que si le bébé avait toujours été en céphalique, notamment, le taux de césariennes n'est pas augmenté ^[13].

Parfois, la manœuvre ne réussit pas à faire tourner le bébé, et parfois, le bébé tourne mais montre des signes de faiblesse : il faut alors abandonner et le replacer en siège.

Le CNGOF encourage la pratique de la VME « car elle permet d'augmenter le pourcentage de fœtus en présentation céphalique au moment de l'accouchement, et de diminuer le pourcentage de césariennes (NP 1) »  ^[15].

Les méthodes posturales (pont indien, prière musulmane)

Différentes postures ont pour objectif de favoriser le retournement du bébé. On peut citer :

• le pont passif de Bayer, qui consiste à s'allonger sur le dos les fesses surélevées de 30cm. Le simple fait de rester tous les jours 20 minutes matin et soir en pont passif semble efficace ^[16] : 73% de versions entre 33 et 36 SA, contre 27% dans le groupe témoin ;
• la position genu-pectorale (« prière musulmane »), qui consiste à s'agenouiller puis à poser les coudes et avant-bras au sol.

Les modalités les plus efficaces pour utiliser ces postures restent à évaluer : par exemple, à partir de combien de semaines faut-il les pratiquer, combien de fois par jour, faut-il combiner plusieurs postures ?

Les méthodes posturales ne semblent pas avoir d'effets secondaires négatifs. Là encore, il serait intéressant de les proposer, avant d'en revenir si nécessaire à la VME.

Acupuncture

Cette méthode consiste à stimuler un point à l'extérieur de l'ongle du petit orteil : le point BL67 (ou V67). Elle augmente le nombre de mouvements fœtaux ^[2], donc, augmente les chances que le bébé fasse le mouvement qui lui permettra de se retourner.

Suivant les études, le taux de succès varie. Deux revues des publications existantes ^{[17] [18]} concluent que l'acupuncture semble être intéressante mais que les preuves sont à ce jour insuffisantes.

Cette méthode semble inoffensive ^{[19] [20]}. De ce fait, même si l'efficacité n'est pas formellement prouvée, il pourrait être intéressant de tenter un retournement par acupuncture, puis de revenir à la VME en cas d'échec.

Ostéopathie / chiropractie

La technique de Webster a pour objectif de travailler sur la mobilité du bassin et de détendre le muscle utérin : ainsi, le bébé aura plus d'espace pour se retourner.

Les preuves manquent sur l'efficacité de cette méthode. La seule publication sur le sujet est un sondage rétrospectif ^[21], donnant un très fort taux de succès, mais dont la fiabilité est incertaine en particulier à cause d'un taux de réponses inférieur à 20% ^[22].

Haptonomie

Si vous effectuez une préparation en haptonomie, il vous sera peut-être possible d'inciter votre bébé à se placer tête en bas. Parlez-en avec la personne avec qui vous effectuez cette préparation.

Accoucher par voie basse d'un bébé en siège

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La controverse autour de la sécurité : l'étude Hannah

Voir aussi...

Le CNGOF semble défendre le principe de l'accouchement par voie basse. A ce sujet, vous pouvez consulter : A propos de l'étude Hannah : Faut-il laisser accoucher les sièges par voie basse ? ou "Comment donner un sens à des résultats significatifs ? (L. Marpeau, 2000) La position du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) sur la voie d'accouchement en cas de siège (2001). Une présentation des vingt-neuvièmes Journées Nationales du CNGOF, de décembre 2005 : L'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège à terme est-il encore une option raisonnable à proposer aux femmes ?. (F. Goffinet)"

L'étude Hannah, publiée fin 2000, semblait montrer de plus grands risques en cas de voie basse qu'en cas de césarienne ^[23].

Cependant, de nombreuses critiques de cette étude ont été émises ^{[24] [25] [26]}, par exemple :

• la plupart des décès ou de la morbidité constatés dans cette étude ne sont pas dus au mode d'accouchement  (morts fœtales dues à des malformations notamment). Le critère de la mortalité/morbidité néonatale est d'autant plus douteux que l'étude Hannah ne montre pas de différence entre les enfants nés par voie basse et ceux nés par césarienne après 2 ans ;
• beaucoup de voies basses étaient tentées sans la présence de personnel expérimenté ;
• globalement, les conditions dans lesquelles certains sièges ont été acceptés en voie basse étaient plus laxistes que ce qui se ferait en France.

^[24] n'hésite pas à conclure que les recommandations de l'étude Hannah « devraient être retirées ».

Malgré ces critiques, la Cochrane Review sur le sujet ^[27] a repris quasiment littéralement les conclusions de l'étude Hannah - M.E. Hannah faisant d'ailleurs partie des auteurs de cette revue qui n'a pas été réactualisée depuis 2003. Or, la Cochrane Database fait habituellement référence chez les professionnels.

En conséquence, la pratique de la césarienne de principe en cas de siège s'est développée, en France mais aussi au Canada et en Belgique.

Cette tendance a continué malgré les données récentes en faveur de la voie basse, telles que ^[28] en 2002, l'étude Premoda, réalisée en 2005 en France et en Belgique ^[29], ou encore plus récemment en 2008 une étude réalisée à Nice ^[31]. Les taux de complications néonatales y sont nettement inférieurs à ceux de l'étude Hannah ^[30] :

L'étude Premoda, notamment, conclut explicitement que si les critères sont respectés, en étant entouré par des praticiens habitués à cette présentation, la voie basse est une option raisonnable.

On peut noter l'angoisse croissante des mères à ce sujet, traduite dans ^[32] : dans une maternité habituée à pratiquer les accouchements en siège, de plus en plus de mères refuseraient cette option.

Sous quelles conditions un accouchement par voie basse est-il possible ?

Les critères établis par le CNGOF concernant le mode d'accouchement en cas de siège en 2000 ^[15] sont les suivants :

Il n'y a pas de données actuelles suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne en cas de présentation du siège (NP 5). L'arrivée régulière de nouvelles données sur cette question actuellement très débattue peut être de nature à revoir cette affirmation.

Bien qu'il n'existe pas d'étude ayant un niveau de preuve suffisant, des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont été définis par des comités d'experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes, siège décomplété mode des fesses, acceptation de la patiente (NP 5).

Revenons sur ces critères :

• Radiopelvimétrie normale : la difficulté est de définir la « normalité » de la pelvimétrie (voir la page du site sur ce sujet) Ce critère est sans doute moins utile si la mère a déjà accouché d'un bébé par voie basse. On peut toutefois préciser que « la réalisation d'une pelvimétrie ne permet pas de réduire significativement le taux global de césarienne, ni d'améliorer l'issue néonatale. Elle présente cependant l'avantage de réduire le taux de césariennes en cours de travail. »^[33]
• Absence de déflexion de la tête fœtale : c'est-à-dire que le bébé doit regarder son nombril, et non pas regarder en l'air. Ceci permet de réduire les complications lorsque le bébé s'engage dans le bassin.
• Estimation pondérale entre 2500 et 3800 grammes. Rappelons toutefois que la marge d'erreur des estimations pondérales peut aller jusqu'à +/-500 grammes.
• Siège décomplété mode des fesses. Notons qu'une expérience Française en 2006 donne des résultats encourageants en cas de siège complet, mais la présence d'un obstétricien expérimenté est nécessaire ^[34].
• Acceptation de la patiente : dans la mesure où l'obstétricien ne doit pas toucher à un bébé en siège avant que son nombril ne soit sorti, cela signifie que la mère doit effectuer seule une grande partie du travail d'expulsion. Par ailleurs, il convient de vous renseigner sur les pratiques systématiques de votre maternité dans se cas : péridurale, épisiotomie.

Ces critères ont pour but d'éviter les complications lors de la sortie du bébé ^[35] : en effet, s'il est possible d'effectuer une césarienne pour extraire un bébé en présentation céphalique dont la tête ne s'est pas engagée, ceci est beaucoup plus difficile en cas de siège avec un bébé dont le corps est déjà à moitié dehors.

Les obstétriciens ont néanmoins à leur disposition un grand nombre de manœuvres pour résoudre ces difficultés ^[36]. Paradoxalement, si le siège s'accompagne de certaines difficultés, d'autres sont plus faciles à résoudre puisqu'on peut saisir le bébé par les pieds ou les hanches afin de le faire pivoter.

Cependant, comme le taux de césariennes en cours de travail est plus élevé que pour d'autres présentations, il est prudent de ne tenter un accouchement par voie basse d'un bébé en siège que dans un endroit ou l'on peut pratiquer une césarienne assez rapidement. La présentation par le siège fait partie des critères d'exclusion de l'ANSL (Association nationale des Sage-femmes Libérales) dans sa charte de l'accouchement à domicile.

Nous déplorons toutefois que la pratique généralisée des césariennes pour siège conduise à une perte de compétence des obstétriciens dans ce domaine, rendant de ce fait l'option « voie basse » de moins en moins sécuritaire. En effet, une césarienne est sans doute préférable à une voie basse avec un praticien peu expérimenté dans ce type de présentation.

Un accouchement par voie basse d'un siège est-il plus difficile ?

Différents facteurs font qu'un accouchement en siège est souvent décrit comme « plus facile » par les mères :

• ce sont les fesses du bébé qui appuient sur le col et le périnée, et non la tête. L'appui est donc beaucoup plus doux qu'avec la tête (appui des os du crâne) ;
• on évite de rompre artificiellement la poche des eaux : or, la douleur des contractions sur poche des eaux intacte est moindre que si la poche est rompue ;
• le progrès du travail est surveillé, et la dilatation doit être rapide. En fait, si l'accouchement n'est pas « facile », l'obstétricien préfèrera souvent effectuer une césarienne en cours de travail. Il résulte de cela que les accouchements par voie basse sont uniquement ceux qui auront été faciles !

Dans la mesure où les obstétriciens s'abstiennent d'intervenir activement avant que le bébé ne soit sorti jusqu'au nombril, vous devrez faire une grande partie des efforts expulsifs vous-même. Plus encore que pour les accouchements en céphalique, suivre une préparation à l'accouchement vous sera bénéfique.

A noter que les protocoles des maternités sont différents, certaines maternités imposent dans ce cas la pose de la péridurale, ou réalisent une épisiotomie systématique.

Le déclenchement du travail en cas de présentation du siège semble controversé.

Et si la césarienne est la seule option

Dans la mesure où un bébé peut se retourner à n'importe quel moment, il semblerait judicieux de lui laisser le plus de temps possible pour se retourner, et donc, d'éviter de programmer une césarienne trop longtemps avant terme.

Dans les cas de siège décomplété, à faible risque de procidence du cordon, il est possible d'attendre jusqu'au début du travail spontané pour pratiquer la césarienne.

Certains témoignages de mères ayant eu des césariennes pour bébé en siège font état de cicatrices un peu plus longues que la moyenne. La sortie d'un bébé en siège pouvant être un peu plus compliquée qu'en présentation céphalique, certains obstétriciens préfèrent jouer la sécurité et faire une incision un peu plus grande.

Il peut être utile de re-contrôler la position du bébé au moment de pratiquer la césarienne, quelques témoignages faisant état de bébés pour lesquels on a découvert au cours de la césarienne qu'ils s'étaient positionnés tête en bas.

Bébé en siège et antécédent de césarienne

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Peut-on effectuer une version ?

Le fait d'avoir un antécédent de césarienne est souvent considéré comme une contre-indication à la VME, du fait de la crainte de provoquer une rupture utérine pendant la manœuvre.

Quelques études regroupant un faible nombre de cas se sont intéressées à ce problème ^{[37] [38] [39]}, et concluent que la version est une option raisonnable en cas d'antécédent de césarienne, si on sélectionne les candidates présentant des facteurs de succès (par exemple, quantité de liquide amniotique, localisation du placenta). Le taux de succès est comparable à celui des versions pratiquées sur les mères sans antécédent de césarienne.

Les recommandations de la SOGC ^[40] vont dans ce sens, puisqu'elles indiquent que : « La version par manœuvres externes n'est pas contre-indiquée chez les femmes ayant déjà subi une césarienne. »

Il semble donc possible, dans certain cas, de tenter une version en restant dans des limites de sécurité acceptables.

Est-il possible d'accoucher par voie basse d'un bébé en siège après une césarienne ?

Il n'existe que peu de données sur l'accouchement en cas de présentation par siège après une césarienne.

Seule une étude portant sur un faible nombre de cas ^[41] s'intéresse à ce problème, et note que sur 47 femmes qui ont pu tenter une épreuve de travail, 37 ont effectivement accouché par voie basse, sans effets négatifs sur la santé des bébés ou des mères. Les auteurs concluent qu'un essai de travail est une option raisonnable pour peu que l'on sélectionne les mères.

Cependant, en pratique, la plupart des maternités françaises préfèreront effectuer une césarienne.

Quelques images

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Naissance par césarienne d'un bébé en siège

Ces photographies illustrent une césarienne pratiquée pour un bébé se présentant par le siège :
 

1/ Le chirurgien effectue l'incision de césarienne habituelle
© Association Césarine
2/ Les fesses sont au niveau de l'incision : Le chirurgien passe les doigts sous les hanches de bébé pour dégager les fesses		3/ Puis il sort les jambes
© Association Césarine		© Association Césarine
4/ Il sort ensuite la première épaule		5/ puis la seconde
© Association Césarine		© Association Césarine
6/ Il effectue une rotation pour la sortie de la tête		7/ … le bébé est né
© Association Césarine		© Association Césarine

Naissance par voie basse d'un bébé en siège

Le site BirthDiaries regroupe de nombreuses photos d'accouchement ; notamment http://www.birthdiaries.com/diary/birth037/ et http://www.birthdiaries.com/diary/ext014/ sont des photos de bébés en siège. Attention, ces photos peuvent choquer car elles sont très explicites.

Sources Internet :
Le Réseau Sentinelle AUDIPOG
  http://audipog.inserm.fr/
 
Références :
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Page mise à jour en Avril 2009.
Nous remercions les Dr L. Marpeau, M. Odent et M. Ploquin pour leur remarques lors de l'élaboration de cette page.