La rupture utérine
Pour schématiser, l'utérus peut être comparé à un oeuf : il se compose
d'une membrane (la coquille) entourant un muscle (le blanc), le bébé dans
son liquide amniotique étant à l'intérieur (à l'emplacement du jaune).
Lors d'un accouchement, le segment inférieur de l'utérus s'affine. Il
est tout à fait possible que le muscle utérin s'écarte, l'utérus n'étant
alors plus fermé que par la membrane : il s'agit d'une déhiscence du
segment inférieur de l'utérus. Cela ne pose aucun problème grave, hormis le
fait que le travail peut se trouver ralenti, conduisant à une césarienne
pour arrêt du travail. Mais le plus souvent, l'accouchement se passe
normalement, et l'éventuelle déhiscence n'est même pas détectée (elle n'est
détectable qu'en pratiquant une révision utérine, geste qui ne se pratique
pas sans bonne raison, par exemple en cas de saignement anormal). Il est
également possible, bien que de manière extrêmement rare, que les membranes
se rompent également.
Dans le cas de l'utérus cicatriciel, la ou les cicatrices précédentes gènent cet étirement du muscle : le tissu cicatriciel, très solide, ne s'étire pas, c'est donc aux tissus environnants de s'étirer plus. Ils sont donc soumis à une plus grande tension.
Si le muscle ne parvient pas à s'étirer et se déchire, mais que l'utérus
reste fermé par la membrane, on parlera de déhiscence de la cicatrice, de
désunion de la cicatrice, de pré-rupture ou de rupture incomplète (ces
termes sont utilisés indifféremment).
Si le muscle et la membrane se déchirent, on parle de rupture utérine
complète. Il est à noter qu'en général, une rupture complète ne se produit
pas soudainement, alors que tout allait très bien jusque là : le plus
souvent on aura d'abord constaté des symptômes de désunion (souffrance
foetale, ralentissement du travail, douleur).
On associe le plus souvent "rupture utérine" à "accouchement par voie
basse sur utérus cicatriciel". En réalité, les ruptures partielles ou
complètes peuvent aussi se produire sur des utérus non cicatriciels, ou être
détectées lors d'une césarienne itérative, ou se produire pendant la grossesse...
[2] donne un taux de 0,08% de ruptures utérines, tous accouchements confondus.
Il est difficile de donner un chiffre tel que "les ruptures utérines se produisent
statistiquement dans tant d'accouchements sur cent", car :
- Certaines études regroupent sous le terme "rupture" les ruptures complètes
et les déhiscences, tandis que d'autres ne considèrent que les ruptures complètes .
- Certaines études recherchent systématiquement les ruptures par une
révision utérine, alors que d'autres se contentent de noter les ruptures
visibles ("symptomatiques").
- Ces taux sont "tous protocoles confondus" : que la mère ait été sous
péridurale ou non, qu'elle ait été monitorée en continu ou non...
- Ces taux ne concernent que des accouchements en milieu hospitalier, il
n'existe que peu de données sur des accouchements plus "naturels". On peut
se demander, par exemple, quels sont les effets, de la position allongée sur
le dos sur le muscle utérin. L'étude [41] sur les AVACs en maison de naissance trouve un taux de rupture de 0,2% seulement.
De manière générale, on parle dans la littérature d'un taux inférieur à
5 cas pour mille, lors d'une grossesse après une césarienne.
Par exemple, [1] donne 2,4 déhiscences et 2,4 ruptures pour mille accouchements après une césarienne,
[3] donne 3,8 pour mille accouchements après une
césarienne, [38] donne 4 ruptures pour 1000 accouchements
(hors déclenchements et utilisation d'ocytocine), et [39] donne 5,2 ruptures pour 1000 accouchements (hors déclenchements et utilisation d'ocytocine).
On peut par exemple comparer ce taux maximum de 0,5% de rupture utérine avec le chiffre
suivant : en France, 7%
des accouchements simples par voie basse se terminent par une
césarienne en cours de travail.
Il faut donc relativiser ce risque : il existe,
mais n'est pas démesurément élevé par rapport aux autres risques d'une grossesse normale.
En prenant le problème à l'envers, un taux de 0,5% revient à dire que si on
choisissait de pratiquer des césariennes itératives systématiques uniquement dans
le but d'éviter la rupture utérine, on césariserait "inutilement" 199 femmes
(avec les complications que cela comporte) pour éviter le cas de rupture qui se
serait produit sur la 200ème.
Pour le bébé
La mortalité périnatale, due aux cas de rupture utérine, est de l'ordre de 0,014 %
([3]) : c'est-à-dire que parmi les ruptures utérines,
seule une partie aura des conséquences graves. En prenant ce chiffre à l'envers, il signifie qu'il faudrait pratiquer 7142 césariennes pour sauver un bébé. En comparaison, en France,
la mortalité périnatale toutes causes confondues est de 0,65%
([4]). On peut aussi comparer ce chiffre au taux
de 0,5% d'hématome rétro-placentaire ([5]), urgence absolue nécessitant un déclenchement
rapide ou à défaut une césarienne pour tenter de sauver le foetus.
Le décès du foetus par suite d'une rupture utérine est donc certes un risque,
mais n'est pas le risque majeur de votre accouchement.
En effet, la rupture peut avoir différents niveaux de gravité :
- Si la membrane n'est pas déchirée, ou seulement sur une petite longueur :
l'accouchement peut se poursuivre normalement, un saignement anormal sera peut-être détecté
après la délivrance, auquel cas une révision utérine sera peut-être pratiquée,
et selon l'évolution du saignement et l'importance de la déchirure, on laissera
l'utérus cicatriser tout seul (pas de suture) ou on pratiquera une opération
similaire à la césarienne, pour vous recoudre.
- Si la déchirure est plus importante, que les contractions s'affaiblissent,
et qu'on constate des saignements : on pratiquera alors une césarienne, pendant
laquelle on pourra confirmer le diagnostic de déhiscence ou de rupture.
- Si la déchirure est très importante, et que le bébé "sort" de l'utérus dans
le ventre de la maman : le placenta peut s'arrêter de fonctionner, et il faut
pratiquer une césarienne en urgence.
- Si la déchirure se situe sous le placenta, celui ci se décolle, le bébé n'est
plus oxygéné, il faut donc pratiquer une césarienne en urgence.
C'est surtout dans ces deux derniers cas que la rupture utérine peut avoir
des conséquences graves sur le bébé (conséquences neurologiques, décès), expérience terrible bien sûr, mais rare.
Il faut noter que les complications d'une rupture diminuent si l'équipe qui
vous entoure peut pratiquer une césarienne d'urgence très rapidement.
[6]
note que pour les ruptures se produisant aux Etats-Unis dans un hôpital pratiquant plus de 3000 accouchements par an,
le taux de décès périnatal est trois fois plus faible que dans un hôpital
pratiquant moins de 3000 accouchements par an. Ainsi aux Etats-Unis,
il est recommandé de n'accepter les AVACs que dans les hôpitaux capables de pratiquer une césarienne en urgence.
Pour la mère
Les études (pour la plupart américaines) ne déplorent que très rarement de décès
maternel, la plupart des études n'en rapportant aucun. Ce qui ne signifie pas qu'une rupture utérine soit sans
conséquences : la mère peut avoir besoin de recevoir une transfusion
sanguine importante, et parfois l'ablation de l'utérus sera nécessaire s'il
est impossible d'arrêter l'hémorragie ou de réparer l'utérus (3,4 / 10000 d'après [3]).
Notons que le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de décembre 2006 s'intéresse aux causes de décès maternel en France, et signale environ 2 décès maternels par an consécutifs à une rupture utérine. L'équipe s'est également intéressée au caractère évitable ou non de ces décès mais aucune précision n'est donnée sur l'évitabilité de ces décès particuliers. De même, il n'est pas précisé si ces ruptures utérine sont consécutives à un AVAC ou non.
A titre de comparaison, on peut noter que les statistiques du Canada ne font mention d'aucun décès maternel suite à une rupture utérine.
Avant l'accouchement
La mesure échographique de l'épaisseur de la cicatrice est parfois utilisée
par les gynécologues mais cette technique doit encore faire ses preuves. La mesure
effectuée est la mesure de l'épaisseur du segment inférieur
de l'utérus, et là encore, il n'existe pas de données de comparaison avec les
primipares ou les femmes n'ayant jamais eu de césarienne.
Si l'épaisseur du segment inférieur semble en effet lié statistiquement au nombre de
déhiscences ou ruptures, il n'existe pas de seuil net en-dessous duquel la rupture
serait quasi-certaine. On sait simplement déterminer un seuil au dessus
duquel la rupture est rarissime.
Par exemple, [8] trouve que le risque de déhiscence
diminue nettement si la cicatrice mesure plus de 1,6mm (mesuré par échographie vaginale) entre la 37eme et la
40eme semaine. Mais l'utilisation du critère de
"moins de 1.6mm" pour imposer une césarienne itérative génèrerait encore beaucoup de césariennes inutiles,
car une grande proportion des accouchements de ce groupe se sont déroulés sans rupture.
De même, [7] propose une limite de 3,5mm (mesuré par échographie abdominale), au dessus de laquelle
le risque de rupture / déhiscence est nul. Les auteurs proposent d'interpréter ce chiffre non pas
comme une interdiction à l'AVAC pour les patientes ayant moins de 3,5mm, mais
comme une incitation pour les hopitaux ayant une politique de césarienne itérative systématique, à tout
de même proposer l'AVAC pour les patientes ayant une cicatrice de plus de 3,5mm.
Notons que ces deux études n'utilisent pas la même technique (echographie vaginale ou abdominale) et ne mesurent pas exactement la même chose (muscle seul, ou muscle et tissus environnants), ce qui explique la différence de
valeur limite (1,6mm ou 3,5mm).
Pendant l'accouchement
Les symptômes suivants doivent faire penser à un début de rupture :
- Anomalies du rythme cardiaque foetal (le plus souvent un ralentissement
d'après [9]).
- Saignements.
- Affaiblissement des contractions, stagnation du travail.
- Remontée de la tête du bébé, parfois modification de l'aspect du ventre si
un membre du bébé passe par l'ouverture. Forme "en sablier" de l'utérus.
- Douleur qui persiste entre les contractions (à ne pas confondre avec la douleur normale du travail pendant les contractions, si
vous n'êtes pas sous anesthésie péridurale).
- Une douleur en coup de poignard, vive et violente, en cours de travail, doit faire penser à une rupture utérine.
La tocométrie interne sera parfois proposée pour surveiller l'intensité des
contractions. Il s'agit de placer les capteurs du monitoring non pas sur votre
ventre, mais directement à l'intérieur de l'utérus, une fois la poche des eaux
rompue. Cette méthode possède l'inconvénient de réduire la mobilité de la mère,
ce qui peut conduire à un ralentissement du travail. Le gain en
terme de prédiction de la rupture n'est pas avéré, voir par exemple cette discussion.
Il n'est pas facile de savoir ce qui augmente ou limite le risque de
rupture. En effet la rupture utérine est une complication rare de l’AVAC
(0,5%), qui lui-même n'est pas souvent autorisé par les maternités. Or,
pour obtenir des statistiques significatives, il faudrait disposer d’un
grand échantillon de ruptures, ce qui n’est pas le cas : par exemple l'étude
[6]
portant sur 35000 AVACs ne se base au final que sur 124 ruptures, ce qui est insuffisant pour en tirer des certitudes.
Facteurs aggravant notoirement le risque
- Le type de cicatrice.
Une cicatrice segmentaire transverse est plus sûre
qu'une cicatrice corporéale, pour laquelle le risque de rupture est estimé de 4 à 9%.
De même une opération sur l'utérus (ablation d'un fibrome) laisse une cicatrice
qui augmente le risque. De ce fait, on ne vous permettra probablement pas de tenter
un accouchement par voie basse si votre utérus porte une cicatrice autre que segmentaire transverse.
Facteurs augmentant le risque
| Recommandations dans le monde |
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En France, le déclenchement à l'ocytocine n'est pas contre-indiqué ([45]). Le
déclenchement aux prostaglandines (misoprostol) est contre-indiqué chez les femmes avec
césarienne antérieure ([44]).
Au Canada, la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)
conseille un usage précautionneux du déclenchement à l'ocytocine sans le déconseiller ([28], paragraphe 9)
et déconseille le déclenchement aux prostaglandines (dinoprostone paragraphe 10 et misoprostol
paragraphe 11). Elle indique (paragraphe 13) qu'un AVA2C
réussira probablement, même si le risque de
rupture est plus élevé.
Aux Etats-Unis, l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)
déconseille le déclenchement aux prostaglandines ([42]) et,
depuis 2004, déconseille les AVA2C si la mère n'a jamais accouché par
voie basse ([43]).
|
- Le nombre de césariennes.
Le risque de rupture est 3 fois plus élevé dans
[10] repris par www.vbac.com (mais les statistiques se basent sur assez peu de cas). [11] parle d'un risque multiplié par 5. [12] note que le taux de succès est le même dans le
cas d'un AVA2C que dans le cas d'un AVA1C, avec néanmoins un taux de complications majeures 2 à 3 fois plus élevé.
Une étude récente semble cependant contredire ce point : [40] trouve des taux pratiquement équivalents de rupture
pour les AVAC après une (16 915 cas, 0,7% de RU) ou plusieurs césariennes (975 cas, 0,9% de RU). Cette étude confirme le taux de complications plus élevé que dans le cas de l'AVA1C, mais note que ce taux reste faible dans l'absolu.
-
Le déclenchement au gel de prostaglandines.
Il existe diverses formes de
déclenchement au gel, et principalement deux hormones sont utilisées :
la dinoprostone également appelée PG2 (voir le VIDAL)
et le misoprostol (voir le VIDAL).
Selon les études, on retrouve ou non une élévation du risque avec la dinoprostone
(études portant sur 50 à 500 cas : [13] risque équivalent ou [14] risque multiplié par 6 ou [15] risque multiplié par 10).
En revanche si la dinoprostone est utilisée dans un dispositif de libération prolongée, le
risque semble systématiquement augmenté. Dans le cas du
Propess par exemple, l'usage sur un
utérus cicatriciel fait partie des contre-indications du produit
(voir la notice : Summary of
Product Characteristics).
Le misoprostol semble associé avec une élévation du risque :
[16] : multiplié par 10,
[17], [18].
[26] propose une explication à ce phénomène.
-
L'utilisation d'ocytocines pour déclencher le travail.
Les études montrent un accroissement du risque de rupture, par exemple [25] (risque multiplié par 4,6) et [27] (430 déclenchements, risque augmenté en cas de déclenchement), tandis que
[14] ne retrouve pratiquement pas d'augmentation du risque (274 déclenchements, 0,74% au lieu de 0,45%).
Les recommandations dans les différents pays ne vont pas dans le sens d'une interdiction stricte du déclenchement, mais incitent à une prudence et une surveillance accrue.
- Travail long.
Si le travail dure significativement plus longtemps qu'une dilatation
moyenne de 1 cm par heure (en démarrant la surveillance à 3cm de dilatation),
le risque augmente [19].
- L'âge de la mère.
Le risque de rupture est environ trois fois plus élevé dans le
groupe des mères de plus de 30 ans que dans celui des mères de moins de 30 ans
([20] et [21] cité sur cette page).
Facteurs n'influant pas sur le risque
| Recommandations dans le monde |
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Au Canada, la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)
ne déconseille pas l'essai de travail en cas de macrosomie soupçonnée ([28], paragraphe 16) ou de naissances multiples (paragraphe 14).
|
- Le poids du bébé.
[31] ne trouve pas de différence significative du risque de rupture utérine, que l'on regarde les bébés de plus de 4.000kg par rapport aux autres, ou les bébés de plus de 4.250kg par rapport aux autres.
Par ailleurs, l'utilisation de ce facteur est à mettre en regard du fait qu'on ne sait
pas estimer avec une certitude absolue le poids d'un bébé.
- Le fait d'attendre des jumeaux.
[32] et ne trouve pas d'augmentation du risque de rupture
utérine en cas de jumeaux si on tente un AVAC, par rapport à une césarienne
itérative. Les résultats de [33] vont dans le même sens même si le nombre de cas étudiés est plus faible.
Facteurs réduisant le risque
- L'intervalle entre la césarienne et la tentative d'AVAC.
Les études semblent montrer que passé un certain temps, le risque diminue :
D'après [22], après 24 mois, le risque de rupture est
2,5 fois plus faible que dans le groupe des AVACs tentés avant 24 mois (mais, étude basée sur 1527 AVACs et 21 ruptures seulement) .
D'après [23], après 18 mois, le risque de rupture est
3 fois plus faible que dans le groupe des AVACs tentés avant 18 mois (mais, étude basée sur 2409 AVACs et 29 ruptures seulement).
On retrouve ici la recommandation habituelle des gynécologues, d'attendre un an
avant de concevoir le bébé suivant.
- Avoir eu un accouchement par voie basse (que ce soit avant ou après votre césarienne).
D'après [6] et [24], le risque de rupture est 2.5 à 5 fois plus faible dans le groupe des mères ayant
déjà accouché par voie basse, que dans le groupe des mères n'ayant jamais accouché par voie basse.
Il serait intéressant de savoir si c'est le fait d'avoir accouché par voie basse qui protège,
ou le simple fait d'avoir eu un travail et une dilatation (cas des césariennes en fin de travail).
Facteurs dont on ne connait pas l'influence exacte sur le risque (manque de preuves)
| Recommandations dans le monde |
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Au Canada, la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) ne déconseille pas l'usage
d'ocytocine pendant le travail. ([28], paragraphe 8).
|
- L'utilisation d'ocytocine pour accélérer le travail.
Les études ne semblent pas montrer d'augmentation significative du risque en cas
d'utilisation d'ocytocine pour accélerer le travail, par exemple
[25] (458 cas, risque non
significativement augmenté en cas d'utilisation pour accélérer le travail, mais les auteurs recommandent la prudence)
ou [36] (485 cas, risque non augmenté).
Cependant il est difficile d'en tirer une généralité, car l'ocytocine s'utilise à
différents dosages : l'effet d'une dose unique et faible d'ocytocine est nécessairement
différent de l'effet d'une utilisation continue pendant 6 heures au plus fort
dosage. Ainsi [35] note une augmentation du risque en cas
de dose élevée d'ocytocine.
Votre gynécologue pourra estimer que dans votre cas, il vaut mieux "aider" la voie
basse avec ocytocine, que faire une césarienne.
- Le type d'incision de l'utérus.
La déchirure manuelle des fibres conduirait à des cicatrices plus solides que l'incision au bistouri, car les fibres ne sont pas sectionnées.
- Le type de suture de l'utérus utilisé lors de votre précédente césarienne.
[29] donne un risque de rupture utérine quatre fois plus important pour les sutures simples par rapport au sutures doubles,
tandis que [30] ne trouve pas d'augmentation du risque.
- L'âge gestationnel (la durée de votre grossesse).
[34] ne montre pas d'augmentation significative du risque
de rupture après 40 semaines de gestation. Cependant [41] note
que la moitié des ruptures utérines de cette étude concernaient les mères avec soit plusieurs antécédents de césarienne, soit étaient arrivées à 42 semaines de grossesse.
- Les complications lors de la césarienne précédente
D'après [37] la fièvre après une césarienne augmente le
risque de rupture utérine lors d'un accouchement suivant (risque multiplié par 4, mais étude conduite sur 21 ruptures seulement, voir également une critique de cette étude). A l'inverse, [45] cite l'infection en suites de couches comme ne constituant pas une contre-indication à la voie basse (NP3, c'est à dire, basé sur des études) .
- Présentation du bébé en siège.
Peu de données sur le sujet.
La
page du SYNGOF (Syndicat National des Gynécologues et obstétriciens de
France)
Toutes ces informations se ramènent au final à ceci : le risque est faible
mais il n'existe pas de moyen de l'annuler totalement, et en cas de rupture utérine grave, seule la rapidité d'intervention
permet de sauver le foetus. Pour autant, il ne faut pas croire que la
césarienne itérative est la solution absolue au problème : certes, elle
prévient la morbidité / mortalité foetale due à une rupture utérine massive,
mais elle cause d'autres problèmes de morbidité maternelle (une césarienne
étant une opération chirurgicale avec ses propres complications) ou foetale
(détresse respiratoire notamment). Le choix éclairé appartient à chaque couple.
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Plan Périnatalité Humanité, proximité, sécurité, qualité 2005-2007
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