Pourquoi une césarienne programmée ?

Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées. Différentes raisons peuvent conduire à programmer une césarienne. Les voici, des plus fréquentes aux moins fréquentes :

• Antécédent de césarienne (césarienne itérative)
• Présentation non céphalique
• Bassin "limite", macrosomie foetale
• Grossesse multiple
• Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse
• Diabète Gestationnel
• Placenta Praevia
• Risques de contamination du bébé
• Autres cas

Antécédent de césarienne (césarienne itérative)

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La majorité des césariennes programmées aujourd'hui le sont pour "utérus cicatriciel" combiné à un autre facteur. Par exemple, si pour votre premier accouchement vous avez eu une césarienne pour non engagement du bébé, si par ailleurs votre pelvimétrie est jugée "limite" (voir ci dessous), il est probable que votre gynécologue ne voudra pas tenter la voie basse et vous proposera une césarienne itérative. Vous trouverez plus d'informations dans la rubrique Avenir, sur la césarienne itérative et sur les possibilités d'accouchement par voie basse.

Présentation non céphalique

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Présentation en siège :

La césarienne pour siège est de plus en plus fréquente. Les raisons en sont multiples :

• Le gynécologue ou la sage femme ne peut être d'aucune aide lors de la poussée, car les forceps, spatules ou ventouses ne peuvent s'appliquer que sur la tête du bébé, pas sur ses fesses (encore que cet avis ne soit pas partagé par tous les gynécologues).
• La tête passant en dernier, on cherche à éviter la situation dans laquelle le corps du bébé serait sorti, mais sa tête coincée dans le bassin. C'est pourquoi on vous prescrira une pelvimétrie, et, au moindre doute, on préfèrera la césarienne. De plus, la tête du bébé doit être correctement fléchie, et il ne doit pas être trop gros.
• La raréfaction des accouchements en siège par voie basse fait que le nombre de personnes formées à effectuer de tels accouchements en toute sécurité diminue... poussant les gynécologues à préférer une césarienne qu'ils estiment "sûre" plutôt que de pratiquer un geste non parfaitement maîtrisé.
• Le travail peut être plus long, car la tête du bébé n'appuie pas sur le col - ce sont ses fesses qui appuient, donc la pression est moins forte car elles sont plus molles. D'un autre côté, ceci est à modérer étant donné que le travail est surveillé de près et sera arrêté (césarienne) s'il ralentit trop : au final, un accouchement par le siège peut donc ne pas être "plus long" qu'un accouchement céphalique.
• Ajoutons qu'en Belgique, les gynécologues ne sont plus assurés en cas de problème lors d'un siège par voie basse...

N'hésitez pas à demander plusieurs avis, mais en cas de pelvimétrie douteuse, la césarienne sera quasiment inévitable.

Un bébé en siège peut se retourner jusqu'au dernier moment : vous pouvez essayer de négocier avec votre gynécologue une césarienne tardive (par exemple le jour du terme et non pas 15 jours avant) pour laisser une chance à votre bébé de se retourner.

Présentation du front, présentation en transverse :

Présentation du front : la tête de votre bébé est défléchie, c'est à dire que la tête est vers l'arrière, au lieu d'être repliée sur le thorax. Le front, et non pas le sommet de la tête du bébé, appuie sur le col ; le diamètre de la tête est plus grand et ne peut pas franchir le bassin.
Présentation transversale : le bébé est positionné "de travers", par exemple le dos contre le col de l'utérus. Dans ces cas, il ne peut s'engager correctement, la césarienne est inévitable.

Peut-on éviter ces situations ?

Il existe certains moyens d'amener le bébé à se positionner tête en bas, tels que

• La Version par Manoeuvre Externe, acte médical pratiqué par votre gynécologue et qui consiste à faire tourner le bébé en appuyant sur votre ventre. Il faut savoir que cette manoeuvre peut déclencher prématurément l'accouchement voire nécessiter une césarienne en urgence, et que son succès n'est pas garanti (50% à 70% suivant les sources), c'est pourquoi certains gynécologues y sont hostiles.
• L'acupuncture permet de stimuler la motricité de votre bébé, ses mouvements l'amèneront peut-être à se retourner.
• L'ostéopathie peut avoir pour effet un relâchement de l'utérus : bébé a plus de place pour bouger, et peut-être parviendra-t-il à se retourner.
• Le pont indien : allongez-vous, les fesses nettement surélevées (40 cm) pendant 30 minutes tous les jours. Le but est le même : détendre l'utérus, désenclaver les fesses de bébé de votre bassin. Une variante consiste à utiliser une posture type "prière musulmane".

Cet article paru dans le Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (Masson) contient des informations sur l'efficacité de ces différentes méthodes ainsi que quelques dessins de postures : Les méthodes alternatives à la version par manoeuvre externe en cas de présentation du siège - Revue de la littérature.

Bassin "limite", macrosomie foetale

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Votre gynécologue vous prescrira peut-être une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si "bébé peut passer". Il prescrira systématiquement cet examen si votre bébé est en siège (voir ci-dessus), et parfois, si le poids estimé de votre bébé lui paraît important par rapport à votre morphologie.

En ce qui concerne l'estimation du poids de votre bébé :

L'estimation du poids d'un bébé n'est pas une science exacte, il existe différentes formules de calcul en fonction de différents indicateurs. Par ailleurs, une estimation de poids à un instant T ne donne pas forcément une vision exacte de ce qui se passera dans 2 semaines, 4 semaines, voire plus. Et même une estimation réalisée le jour de l'accouchement peut se révéler inexacte.

Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien.

En ce qui concerne la mesure du bassin elle-même :

Voir la page bassin et pelvimétrie sur ce site.

Les points clés à retenir sont que :

• Les résultats de la pelvimétrie sont souvent exprimés en utilisant un indice (l'indice de Magnin), or cet indice ne parle que de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais", mais jamais d'impossibilité ;
• Cette mesure ne tient aucun compte des adaptations du bassin pendant l'accouchement, notamment de l'espace gagné lorsque la mère change de position, ou de l'étirement des ligaments facilité par les hormones de la grossesse. A l'inverse, la position allongée, jambes relevées, réduit la mobilité du bassin (par exemple en empêchant le sacrum de bouger vers l'arrière) et peut à elle seule transformer un bassin confortable en un obstacle infranchissable ;
• Les os du crâne du bébé sont malléables et peuvent dans une certaine mesure se resserrer pour faciliter son passage.

Il reste toutefois certains cas pour lesquels la césarienne s'imposera : malformation congénitale du bassin, rachitisme, fracture dont la consolidation gène le passage du bébé.

Grossesse multiple

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Jumeaux

Selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Cependant, dans le cas de faux jumeaux, le CNGOF semble indiquer que la voie basse serait possible dans tous les cas (J1 en céphalique : pas d'indication à réaliser une césarienne ; J1 en siège : pas de données permettant de conclure).

Triplés ou plus

Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée. Des raisons pratiques le justifient : une naissance multiple nécéssite une équipe importante (pédiatres, etc.) pour s'occuper de tous les bébés ; il peut être souhaitable de programmer une date afin d'être certain de la présence de toute l'équipe.

Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse

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Pré-éclampsie, Eclampsie

Retard de croissance intra-utérin (RCIU), souffrance foetale chronique

Autres pathologies de la grossesse

Diabète Gestationnel

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En quelques mots : le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée.
Voir les recommandations complètes du CNGOF - on peut notamment y lire que « Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée (pas de bénéfice néonatal, augmentation de la morbidité maternelle) », et que « À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale » : la césarienne de principe n'est indiquée que si le foetus a un poids estimé à plus de 4,500 Kg.
Un diagnostic de diabète gestationnel n'implique donc pas systématiquement une césarienne.

Placenta Praevia

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Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. Voir par exemple aly-abbara.com.

Le placenta praevia se détecte à l'échographie. Un placenta un peu bas à la première échographie a le temps de remonter, on ne doit s'inquiéter que s'il reste bas à la dernière échographie.

D'autres obstacles, tels qu'un kyste ovarien ou un fibrome, proche du col ou sur le col, peuvent empêcher le bébé de passer.

Dans ces cas-là, le gynécologue proposera une césarienne programmée en avance afin de ne pas laisser le travail se déclencher.

Risques de contamination du bébé

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Lorsque la maman est infectée par certains virus, la césarienne permet de prévenir la contamination du bébé qui se produirait si le bébé passait par les voies génitales.

C'est par exemple le cas si :

• La maman présente un herpès génital en fin de grossesse (virus présent localement dans le vagin) ;
• La maman est infectée par le virus du SIDA (risque de transmission par contact sanguin) - cette affirmation est à nuancer en fonction du taux de virus présent dans le sang de la maman .

Autres cas

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Il existe d'autres cas où la naissance par les voies naturelles est contre-indiquée, par exemple en cas de problème présent chez la mère, tels que : maladie cardiovasculaire, accident, hémorragie, fatigue extrême, antécédent de chirurgie sur l'utérus tel que l'ablation d'un fibrome, décollement de rétine sur lequel il faut éviter les efforts de poussée, etc.

Page mise à jour en Janvier 2007.