Techniques de la césarienne : l'anesthésie

Il existe à l'heure actuelle différents types d'anesthésie pour effectuer une césarienne. Le plus souvent il s'agira d'anesthésies loco-régionales telles que la rachi-anesthésie ou la péridurale, mais d'après les données du SAE 2005, 29% des césariennes se déroulent sous anesthésie générale.

• Anesthésies loco-régionales
• Anesthésie générale
• Critères de choix pour la césarienne
• Et après l'opération ?

Anesthésies loco-régionales

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Il faut noter qu'il n'existe pas "une" anesthésie péridurale ou "une" rachi-anesthésie : suivant les produits utilisés, leur dosage, votre propre physiologie, les effets peuvent différer.

La rachi-anesthésie

La rachi-anesthésie consiste à injecter dans la colonne vertébrale, à l'intérieur de la dure-mère (enveloppe du système nerveux central), une dose unique de produit anesthésiant. On parle d'injection intrathécale. Une fois l'injection réalisée, aucun cathéter ne reste en place, il s'agit donc d'une anesthésie à durée limitée (environ 2 heures dans le cas d'anesthésiques locaux, plus longtemps si on y ajoute des dérivés morphiniques), mais suffisante lorsqu'on sait qu'une césarienne prend moins d'une heure.

Une rachi-anesthésie peut être posée très rapidement (pose 2 à 3 minutes, action quasi immédiate des produits injectés) mais si l'anesthésiste rencontre un problème (dos "difficile" ou simplement pas de chance) et doit s'y reprendre à plusieurs fois, une quinzaine de minutes peuvent être nécessaires.

L'anesthésie péridurale

La péridurale consiste à injecter dans la colonne vertébrale, mais à l'extérieur de la dure-mère, une dose de produit anesthésiant qui va agir sur les nerfs présents dans cet espace. Un cathéter reste en place, afin de pouvoir remettre des doses de produit, lorsque l'effet de celui-ci disparaît (environ 2 heures). La pose est un peu plus longue que pour la rachi-anesthésie (nécessité de placer le cathéter). L'effet de l'anesthésiant se fait sentir après environ 15 minutes. La pose en elle-même, comme pour la rachi-anesthésie, peut être très rapide ou nécessiter quelques essais.

La RPC (ou PRC ou PRS)

Une technique émergente, la RPC (rachi-péridurale-combinée, ou péri-rachi-combinée, ou péri-rachi-séquentielle - en anglais on parle de "combined spinal-epidural") consiste à effectuer dans le même temps une rachi-anesthésie plus la pose d'un cathéter de péridurale. Cette technique permet de combiner la rapidité d'action de la rachi-anesthésie, avec la possibilité d'une anesthésie à long terme de la péridurale (réinjections de doses de produit, par exemple après l'opération, pour continuer à anesthésier cette zone).

Les produits utilisés

Il existe différents types de produits anesthésiants :

• Les anesthésiques locaux, qui inhibent le transfert de l'influx nerveux (donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. Le produit le plus fréquemment utilisé est la Bupivacaïne. Ces produits ont pour effet de bloquer le transfert de l'influx nerveux également sur les nerfs moteurs, ce qui signifie que vous ne pouvez que difficilement contrôler vos muscles (impossibilité de marcher).
• Les dérivés morphiniques (parfois appelés « opiacés ») permettent de diminuer la dose nécessaire d'anesthésiques locaux (donc les effets secondaires de ceux-ci, notamment l'action sur les nerfs moteurs). Utilisés seuls en injection intrathécale, ils permettent une diminution partielle de la douleur, sans bloquer le fonctionnement des nerfs moteurs.

Voir PCEA POUR LE TRAVAIL (Dr Eric Lopard) pour une description des différents produits utilisés.

Les risques

Les risques d'une anesthésie loco-régionale sont globalement plus faibles que ceux d'une anesthésie générale. Cependant il peut se produire les cas suivants :

• La péridurale ne fonctionne que d'un coté (dans ce cas, si on n'a pas le temps d'en reposer une correctement, on vous fera une AG) :
• Risque de chute de tension (d'où la nécessité d'une perfusion pour maintenir la tension artérielle) :
• Après l'opération, vous pourrez ressentir des maux de tête bien spécifiques, liés à votre position (1% des cas), car il se sera produit lors de la pose de l'anesthésie une brèche de la dure-mère. Si la gène est trop importante pour céder à un traitement simple à base d'antalgiques et de repos, une intervention est possible : on ré-injecte du sang dans l'espace péridural pour que vos propres plaquettes comblent la brèche. L'intervention en elle-même ressemble donc à la pose d'une péridurale, sauf qu'on vous injecte votre propre sang au lieu d'injecter des anesthésiques :
• Les morphiniques peuvent provoquer des démangeaisons importantes :
• La complication la plus grave reste la réaction allergique aux produits utilisés (ce risque est évalué par l'anesthésiste lors de la consultation obligatoire) :
• Douleurs locales au point d'injection, après l'opération :
• Formation d'un hématome péridural, grave complication qui ne se produit que lorsque votre taux de plaquettes est trop bas, c'est pour cela qu'une prise de sang est systématiquement réalisée avant une anesthésie de ce type :
• Risques infectieux, extrêmement rares.

Pour plus d'informations sur les risques de l'anesthésie loco-régionale, voir Péridurale - choisir en connaissance de cause (Blandine Poitel) (document axé sur l'anesthésie loco-régionale en cas d'accouchement par voie basse).

Les avantages

Anesthésie générale

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L'anesthésie générale consiste à vous plonger dans un état d'inconscience complet. Cette anesthésie est pratiquée le plus tard possible afin d'éviter l'exposition de votre bébé aux produits anesthésiants.

Entre autres actions, il faut : poser une perfusion, assurer une ventilation d'oxygène, injecter un narcotique plus un dérivé de curare, vous intuber (car vous ne pouvez plus respirer suite à l'administration de ce dernier), extraire votre bébé, puis retirer l'intubation lorsque les effets du curare disparaissent.

Cette anesthésie est très rapide à mettre en place puisqu'il s'agit d'une simple injection intraveineuse.

Voir ce site pour un exemple de description du mode opératoire de l'anesthésie générale dans le cas d'une césarienne.

Les risques

Les risques d'une AG sont principalement :

• Une réaction allergique aux produits utilisés ;
• L'inhalation gastrique, c'est-à-dire le risque de reflux du contenu de l'estomac dans les poumons (d'où la recommandation d'être à jeun pour une AG).

On peut noter qu'une anesthésie générale est considérée comme plus risquée chez une femme enceinte que chez une femme non enceinte : les modifications physiologiques dues à la grossesse augmentent le risque d'inhalation gastrique car l'estomac d'une femme enceinte n'est jamais totalement vide, et l'intubation est plus difficile car les muqueuses sont plus fragiles.

Les avantages

Ils sont principalement médicaux et liés à l'urgence : on obtient rapidement, avec des risques maîtrisés, un endormissement.

Critères de choix pour la césarienne

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Les contre-indications à l'anesthésie loco-régionale

En cas de contre-indication à une anesthésie loco-régionale (péridurale / rachi), la césarienne devra se dérouler sous anesthésie générale.

Les contre-indications classiques sont :

• Troubles de la coagulation ;
• Infection cutanée ;
• Fièvre ;
• Anomalie de la colonne vertébrale ;
• Problème local à la zone d'injection (grain de beauté ou, pour certains anesthésistes, un tatouage).

Pour une césarienne programmée

Si vous ne présentez aucune de ces contre-indications, vous bénéficierez probablement d'une rachi-anesthésie pour l'opération elle-même, qui est à l'heure actuelle le mode d'anesthésie préféré par les médecins.

Pour une césarienne en cours de travail

Si vous ne présentez aucune des contre-indications, le degré de rapidité auquel doit être effectuée la césarienne sera le critère décisif. De manière générale :

• Si vous êtes sous péridurale, on se contentera d'augmenter la dose de produit dans le cathéter déja en place ;
• Si une rachi-anesthésie peut être posée (si on dispose d'une quinzaine de minutes - marge de sécurité au cas où la pose du cathéter serait difficile), elle sera préférée ;
• Mais si la situation est grave et urgente, l'anesthésie générale pourra être choisie car elle assure un temps d'action "maximum" de quelques minutes.

Pour plus d'informations, voir Anesthésie pour césarienne en urgence (SFAR);

Et après l'opération ?

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La morphine en péridurale semble être une bonne stratégie de traitement de la douleur post-opératoire, malgré les effets secondaires (prurit). Elle peut être utilisée si on vous a fait une césarienne sous RPC ou sous péridurale.

Voir aussi...
Le site du service pédiatrique de l'hopital Marina Alta (Espagne) : informations sur le passage dans le lait des médicaments. La page de ce site consacrée à l'allaitement

Autre possibilité : certains mélanges de produits utilisés en rachi-anesthésie semblent avoir des effets à longue durée : « La morphine peut assurer plus de 12 heures d'analgésie après une injection intrathécale unique" » - voir Les morphiniques en milieu obstétrical (SFAR) .

Le paracetamol (en comprimés ou dans votre perfusion si celle-ci est encore en place) est couramment prescrit. D'autres anti-douleurs (de type ibuprofène) peuvent vous être proposés mais en cas d'allaitement il peut y avoir des contre-indications.

Dans les cas de douleur aigüe, la morphine peut être injectée en intra-veineuse.

Sources Internet :
C.C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret, M. Havaux. Anesthésie pour césarienne en urgence. Conférences d'actualisation 2001, p. 9-25.
  http://www.sfar.org/sfar_actu/ca01/html/ca01_01/01_01.htm
R. Torrielli, S. Kollen, A. Bouju. Les morphiniques en milieu obstétrical. Conférences d'actualisation 2000, p. 307-317.
  http://www.sfar.org/sfar_actu/ca00/html/ca00_20/00_20.htm
G Boulay, J Hamza. La péri-rachianesthésie en obstétrique. Conférences d'actualisation 1997, p. 167-83.
  http://www.sfar.org/sfar_actu/ca97/html/ca97_011/97_11.htm
P Diemunsch, H Gros, R Schaeffer. Complications de l'anesthésie péridurale en obstétrique. Conférences d'actualisation 1997, p. 73-104.
  http://www.sfar.org/sfar_actu/ca97/html/ca97_005/97_05.htm

Page mise à jour en Mars 2007.